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CERFA 11419-04 : Formulaire de demande de CMU (Couverture Maladie Universelle)

Téléchargez le Cerfa 11419-04 afin d'effectuer une demande de couverture maladie universelle auprès des services de la Sécurité Sociale.

Date de mise à jour : 11/05/2020
 

Aperçu du document

Le formulaire Cerfa 11419-04 est le document accompagnant un dossier de demande pour la Couverture Maladie Universelle ( CMU).

Les remboursements de santé opérent selon deux postes, une part obligatoire qui est prise en charge par l'Assurance Maladie et une part dite complémentaire, qui tel que son nom l'indique, s'occupe du remboursement non prise en charge par la sécurité sociale, en fonction de la souscription faite auprès de l'organisme privé ou public de l'assuré. Cette deuxième partie est également appelée " Ticket Modérateur" qui ne doit pas être confondu avec la franchise médicale ( 1€ de particpation de la par de l'assuré).

Qui peut prétendre à la CMU ?

Cette demande peut être réalisée à hauteur d'un seul dossier par foyer. Il est donc possible d'effectuer cette demande en considérant l'intégralité des revenus du foyers. Sont pris en compte les concubins pacsés ou non, ainsi que les enfants à charge n'ayant pas atteints l'âge de 25 ans. Pour les enfants de moins de 25 ans, et dans le cas d'une demande autonome, un dispositif à part existe via le formulaire de demande de CMU-C / ACS.

Les étrangers qui ne sont pas en possession de papiers, pourront tout de même effectuer une demande de prise en charge des frais de santé grâce à la demande de l'AME.

Traitement d'un dossier ?

Afin d'obtenir une couverture santé par l'Assurance Maladie, il faudra donc faire parvenir votre Cerfa dûment rempli, en y joignant une copie de la carte vitale et l'attestation de droit santé ( si vous procédez à une réouverture des droits), la déclaration et la composition de votre foyer, une déclaration CMU-C.

La durée de traitement du dossier une fois déposé est d'environ 1 mois à 2 mois, vous pourrez suivre l'avancée de la procédure en contactant votre Assurance Maladie.

Santé et social

Le formulaire Cerfa 11419-04 est le document accompagnant un dossier de demande pour la Couverture Maladie Universelle ( CMU).

Les remboursements de santé opérent selon deux postes, une part obligatoire qui est prise en charge par l'Assurance Maladie et une part dite complémentaire, qui tel que son nom l'indique, s'occupe du remboursement non prise en charge par la sécurité sociale, en fonction de la souscription faite auprès de l'organisme privé ou public de l'assuré. Cette deuxième partie est également appelée " Ticket Modérateur" qui ne doit pas être confondu avec la franchise médicale ( 1€ de particpation de la par de l'assuré).

Qui peut prétendre à la CMU ?

Cette demande peut être réalisée à hauteur d'un seul dossier par foyer. Il est donc possible d'effectuer cette demande en considérant l'intégralité des revenus du foyers. Sont pris en compte les concubins pacsés ou non, ainsi que les enfants à charge n'ayant pas atteints l'âge de 25 ans. Pour les enfants de moins de 25 ans, et dans le cas d'une demande autonome, un dispositif à part existe via le formulaire de demande de CMU-C / ACS.

Les étrangers qui ne sont pas en possession de papiers, pourront tout de même effectuer une demande de prise en charge des frais de santé grâce à la demande de l'AME.

Traitement d'un dossier ?

Afin d'obtenir une couverture santé par l'Assurance Maladie, il faudra donc faire parvenir votre Cerfa dûment rempli, en y joignant une copie de la carte vitale et l'attestation de droit santé ( si vous procédez à une réouverture des droits), la déclaration et la composition de votre foyer, une déclaration CMU-C.

La durée de traitement du dossier une fois déposé est d'environ 1 mois à 2 mois, vous pourrez suivre l'avancée de la procédure en contactant votre Assurance Maladie.

Santé et social